.RU

Глава 3. ^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИНЦИПИАЛЬНО ВАЖНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ РЕАНИМАЦИИ


Глава 3.

^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИНЦИПИАЛЬНО ВАЖНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ РЕАНИМАЦИИ

Мероприятия при недостаточном эффекте реанимации.

1. Беспаузная искусственная вентиляция является мощным средством повышенного насыщения крови кислородом (оксиге-нации) - особенно в начальном периоде, когда головной мозг уже находится в состоянии быстро прогрессирующего кислородного голодания и вследствие этого возникает прямая угроза смерти мозга -> тем самым смерти человека.

Поэтому в начальном периоде в очень быстром темпе, без пауз очень энергично проводится ИВЛ (см. рис. 9-12)-серия 3-5-ти вдохов пострадавшему; немедленно осуществляется контроль пульса на сонной артерии. При отсутствии эффекта на-носяся 1-2 прекардиальных ударов кулаком в область сердца -в среднюю треть грудины (см. рис. 19); тут же определяется эф­фективность ударов по пульсу на сонной артерии. Далее прекарди-альные удары должны наносить периодически, но более часто.

Если эффекта опять нет, —> следует немедленно переходить на реанимационный комплекс: ИВЛ + наружный массаж сердца в соотношении 2:15 при одном спасателе, 1:5-при двух спаса­телях. Очень важно соблюдать все требования к наружному мас­сажу сердца!

В последующем необходимо периодически, достаточно час­то, основываясь на состоянии пострадавшего и степени эффективности первой реанимационной помощи, проводить беспаузную ИВЛ + 1-2 прекардиальных удара + наружный массаж сердца.

  1. Если сонные артерии пульсируют в такт массажным тол­чкам, зрачки сужаются (вначале отмечаются анизокория, - т.е. не­ одинаковая ширина зрачков. - деформация зрачков), кожа носогубного треугольника розовеет, появляются первые самостоятель­ные вдохи - необходимо добиться устойчивого эффекта.

  2. Если в ближайшие секунды после прекращения реанимационной помощи пульсация сонных артерий исчезает, зрачки опять расширяются, дыхания нет, - следует немедленно возобно­вить реанимацию, продолжать ее непрерывно, под постоянным контролем эффективности проводимых мероприятий, - до прибы­тия машины скорой медицинской помощи (или реанимобиля), непос­редственно до проведения дефибрилляции.


Необходимо периодически контролировать эффективность ре­анимации: по появлению пульса на сонных артериях, сужению зрачков в такт массажа сердца; при неуверенности в этих при­знаках определяется реакция зрачков на свет. Учитываются также более поздние признаки - появление само­стоятельных вдохов, порозовение кожи носогубного треуголь­ника, губ. 4. Определять пульс на сонной артерии и состояние зрачков следует 1 раз в мин.; массаж сердца в это время не пре­кращать. При одном немедике массаж продолжать одной рукой. Следить за появлением самостоятельных вдохов.

5. Если у пострадавшего кровотечение —» все равно, не оста­навливая кровотечение, продолжать реанимацию; одновременно кричать, требовать, просить помощи у окружающих - чтобы сроч­но остановить его, пережать кровоточащий сосуд, при необхо­димости наложить жгут; вызвать машину скорой медицинской помощи.

При двух оказывающих помощь спасатель № 1 переходит на осуществление всего цикла реанимации, освобождает спаса­теля № 2 для выполнения работ, перечисленных выше - оста­новки кровотечения, вызова машины скорой медицинской по­мощи.

6. У пострадавшего возможна рвота. В этом случае повернуть голову набок, очистить рот, глотку от рвотных масс (см. рис. 4); затем немедленно продолжать оказывать помощь (см. рис. 9-23).


^ Мероприятия при отсутствии эффекта реанимации.

Если положительные результаты реанимации в течение пер­вых 2-3 мин отсутствуют - сонные артерии не пульсируют в такт массажным толчкам, зрачки остаются широкими, реакции их на свет нет, самостоятельные вдохи отсутствуют, - следует незамед­лительно:

1) проверить правильность проведения каждого элемента реанимации, исключить ошибки - в том числе:

  1. осуществить централизацию кровообращения (приподнять ноги на 15°) [некоторые авторы рекомендуют подъем на 50° (до 70°); подобные мероприятия, как правило, излишни];

  2. усилить массаж и дыхание, увеличить частоту их, тщательно соблюдать двуступенчатость массажного толчка.

Необходимо обеспечить полное исключение ошибок при про­ведении всех методов реанимации

Глава 4. ПЕРВАЯ РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ

^ НОВОРОЖДЕННЫМ, ГРУДНЫМ, ДЕТЯМ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Ребенку, находящемуся в любой стадии терминального состояния, даже при одном подозрении на клиническую смерть, реанимационное пособие должно оказываться немедленно, любым человеком, скорее всего самой матерью (всех будущих матерей необходимо обучать этому - наравне с навыками по уходу за детьми!) —» тем, кто ранее всех оказался рядом с умирающим.

Длительность клинической смерти у ребенка - 3-4 минуты. Основными показателями терминального состояния, клинической смерти, являющимися сигналом для оказания первой реанима­ционной помощи, служат прекращение кровообращения (отсут­ствие пульса на сонной артерии) и дыхания. Последнее хорошо и быстро выявляется методом прослушивания дыхательных шумов непосредственно ухом или стетоскопом без мембраны. Во всех случаях затраты времени на диагностику клинической смерти не должны превышать 8 секунд.


Симптомы.

Признаки, позволяющие заподозрить возможность терминаль­ного состояния (предвестники):

- сознание умеренно или значительно заторможено: ребенок замедленно вступает в контакт или вовсе не реагирует. Замедление или резкое учащение пульса на сонных артериях. Появление аритмии (перебоев) сердца. Нарушение цвета губ, кожных покро­вов лица, тела: они становятся несколько синюшными (цианотич-ными) или бледными; появляется как бы землистый оттенок их. Дыхание становится аритмичным. На сонной артерии нередко прослушивается слабый пульс, Пульсация сердца прослушивает­ся, но она слабая, неотчетливая; возможно впечатление как бы угасания ее.

^ Прекращение кровобращения. Часто возникает остро, внезап­но. Сознание отсутствует; на обращения ребенок не реагирует. Пульс на сонной артерии не определяется. Пульсация сердца не прослушивается. Дыхание отсутствует.

Губы, кожные покровы резко бледные, с землистым, пепель­но-серым оттенком; возможна синюшность их.

Появление отмеченных признаков служит основанием для немедленного оказания первой реанимационной помощи.

В течение последующих 30, до 60 секунд, происходит расши­рение зрачков. Ожидать появления этого признака нельзя вслед­ствие большой неоправданной потери времени (одной трети общей длительности клинической смерти); однако этот признак следует учитывать, так как он в определенной степени может служить ори­ентиром времени возникновения терминального состояния.

^ Первая реанимационная помощь.

1. Сразу после выявления клинической смерти необходимо требовать помощи со стороны окружающих лиц, при отсутствии их - кричать, звать на помощь. Однако все это надо осуществлять без каких-либо потерь времени для главнейшего – проведения реанимационных мероприятий.

Первейшей задачей помощника является вызов реанимато­лога, реанимобиля или машины скорой медицинской помощи, но обязательно оснащенной дефибриллятором.

При кровотечении из ран (подобное тоже возможно) помощ­ник вначале останавливает его, затем вызывает специалис­тов; после этого помогает оказывать первую реанимационную помощь, - если он хорошо владеет ею.

^ 2. Этап диагностический - см. Симптомы.

3. Этап подготовительный. Освободить ребенка от пеле­нок (более взрослого - от одежды). При необходимости – открыть рот методом оттеснения нижней челюсти за обе ветви или одну из них —> очень осторожно, с минимальным усилием.

Если проходимость дыхательных путей сохранена - немед­ленно переходить к реанимации.

Этап начальный. Проверить проходимость дыхательных путей. Если проходимость отсутствует - восстановить ее. Для удаления жидкости из дыхательных путей необходимо поднять новорож­денного одной рукой за ножки, другой рукой надежно фикси­ровать головку в положении небольшого запрокидывания. Жидкость, слизь, скопления срыгиваний, остатки рвоты обычно покидают дыхательные пути.

После этого уложить ребенка на стол, проверить полость рта пальцем, удалить остатки содержимого. Проверить проходимость дыхательных путей -> сделать 1-2 пробных вдоха.

Если восстановить проходимость дыхательных путей не уда­лось, - рекомендуется применить другие методы:

- расположить ребенка грудью и животом на передней поверхности предплечья спасателя в положении головкой вниз, под углом около 40-50°. Первым пальцем и блоком 2-5 пальцев в положении оппонирования охватить ветви нижней челюсти, надежно фиксировать головку в положении небольшого запро­
кидывания. Основанием другой кисти нанести по межлопаточной области 2-3 коротких несильных удара (схема 7); или

Схема 7. Ребенок в положении грудью и животом



на передней поверхности предплечья спасателя, вниз головой, под углом около 40° по отношению к горизонтальной плоскости.

Фиксировать ребенка в этом положении - охватить первым пальцем одну ветвь нижней челюсти, сомкнутыми 2-5 паль­цами - другую.

Рот ребенка открыт, нижняя че­люсть несколько смещена вперед.

Основанием дру­гой кисти нанести 2-3 коротких несильных удара по межлопаточной области.

В последующем про­вести пальцевое исследование ротовой полости, удалить остатки жидкости, слизи.

- расположить ребенка спиной на передней поверхности предплечья спасателя. Подушечками выпрямленных сомкнутых 2-5 пальцев фиксировать головку в положении небольшого запрокиды­вания - за верхний край шеи и затылок. Первым пальцем охватить верхнюю часть плеча, надежно фиксировать за плечо, тем самым, подкрепляя блок 2-5 пальцев. Сомкнутыми выпрямленными 2, 3 паль­цами другой руки сделать 2-3 коротких толчка в верхнем отделе живота (эпигастральной области) по направлению к голове (схема 8).
Не следует забывать об очистке ротовой полости пальцем.




Схема 8.

^ Ребенок в положении спиной и шеей на­ходится на передней поверхности предплечья спа­сателя вниз головой (под углом около 40°).

Голова в положении запрокидывания, рот открыт.

Пер­вый палец спасателя охватывает верхний отдел плеча, 2-5 пальцы фиксируют шею, поддержива­ют запрокинутую головку.

^ Выпрямленными сомк­нутыми 2, 3 пальцами другой руки спасатель осу­ществляет 2-3 коротких толчка в верхний отдел живота, по направлению к голове

Далее проводит­ся пальцевое исследование полости рта, удаление жидкости и пр.

Немедленно вслед за этим в каждом из описанных методов необходимо определить проходимость дыхательных путей —> сделать 1-2 пробных вдоха (головка должны быть в положении запрокидывания, надежно фиксированной).

^ 4. Этап реанимации. Расположить ребенка на столе в поло­жении на спине. Несколько запрокинуть головку, фиксировать ее кистью в положении охвата ладонью за лоб, 2-5 пальцами - за теменную область (схема 9). Повторно проверить проходимость дыхательных путей - сделать 1-2 вдоха.

При всех вариантах методов ИВ Л, всегда следить за запроки­дыванием головы, за обязательным смещением нижней челюсти вперед - иначе воздух попадет в желудок.



Схема 9. Подготовка к проведению ИВЛ методом рот в рот и нос (вариант). Ребенок в положении лежа на спине, на столе. Основание кисти спасателя распо­лагается на лбу, ладонь и 2-5 пальцы -на теменной области. Запрокинуть голов­ку; в этом положении рот откроется, нижняя челюсть выдвинется вперед. Если этого не произошло - оттеснить нижнюю челюсть боковыми захватами за одну или обе ветви (очень осторожно, без насилия).


Искусственную вентиляцию легких проводить методом рот в рот и нос. Возможны два метода ИВЛ:

1. Расположить плечевой пояс ребенка на подведенном под его предплечье и кисти - тем самым произойдет запрокидывание головки, открытие рта, смещение нижней челюсти вперед. Первым пальцем охватить и фиксировать верхний отдел плеча, блоком 2-5 пальцев охватить и фиксировать плечо с другой стороны (в положении оппонирования). Другую руку подвести под ягодицы для дополнительной фиксации. Сделать небольшой вдох и осторожно, постоянно контролируя подъем передней стенки груди (схема 10), осуществить выдох в рот и нос ребенка, плотно и герметично охватив их своими губами. Выдох должен быть небольшим, достаточным только для того, чтобы поднять пере­днюю стенку груди; никакое насилие, старание ввести «поболь­ше» воздуха недопустимо. Далее освободить рот и нос ребенка, проследить за пассивным выдохом.

Немедленно вслед за этим, продолжая фиксировать плечо ребенка (см. схему 10), другой рукой осуществить наружный мас­саж сердца (см. схему 11).



Схема 10. Проведение ИВЛ методом рот в рот и нос (вариант). Подвести под плечевой пояс ребен­ка предплечье и кисть (передней поверхностью к ребенку). Первым пальцем и оппонирующими 2-5 пальцами охватить верхний отдел плеча, фикси­ровать. Другой кистью охватить ягодицы и фик­сировать их. Головка находится в положении зап­рокидывания, рот открыт, нижняя челюсть выш­ла вперед. Сделать небольшой вдох. Герметично охватить губами рот и нос ребенка. Осуще­ствить небольшой выдох - достаточный для подъема передней грудной стенки —> воздух про­ник в легкие. Во время вдоха больного контроли­ровать подъем стенки. Освободить рот и нос ре­бенка, контролировать пассивный выдох. После осуществления вдоха: другой рукой провести в очень быстром темпе 4 массажных толчка с про­гибанием грудины на 1,5-2 см. Циклы реанимации следует повторять —> до полного восстановления самостоятельного пульса, дыхания.


Частота искусственной вентиляции легких у новорожденных и грудных детей - 40 раз в 1 мин.

Частота толчков наружного массажа сердца- 100-120 в 1 ми­нуту. Глубина прогибания грудины- 1,5-2 см. Соотношение реанимации (вдох: компрессия): 1:4. Постоянно контролировать: ИВЛ - по подъему передней стенки груди; наружный массаж сердца - по пульсу на сонной артерии.

2. В качестве второго варианта реанимации допускается не фиксировать ребенка за плечевой пояс и противоположное плечо (см. схему 10), а ограничиться фиксацией головки (в поло­жении запрокидывания) кистью (см. схему 9) с проведением искусственной вентиляции легких рот в рот и нос, с наружным ссажем сердца другой рукой. Все параметры реанимации оста­ются прежними.

^ Наружный массаж сердца у новорожденных и в грудном воз-пасте может осуществляться двумя методами:

-сомкнутыми выпрямленными 2,3 пальцами; 4,5пальцы должны быть поджатыми, фиксированными первым пальцем -последнее обязательным не является (схема 11).



Схема 11. Осуществление наружного массажа сердца новорожденным (грудным). Ребенок на спи­не, на жестком основания (столе). Голова запро­кинута (для проведения ИВЛ). 2, 3 пальцы спа­сателя полусогнуты или несколько выпрямлены, сомкнуты, располагаются на нижней трети тела грудины, на 1/2 ширины пальца от мечевидного от­ростка. Первый и четвертый пальцы поджаты, фиксируют друг друга. Толчки массажа осуще­ствляются «подушечками» пальцев. Частота толчков - 100-120 в I мин. Глубина прогибания грудины 1,5-2 см. Соотношение реанимации 1:4.

-сомкнутыми, выпрямленными обоими первыми пальцами. В этом случае спасатель располагается у затылочной части голо­вы ребенка. Первые пальцы подушечками концевых фаланг рас­полагаются на нижней трети грудины; оба блока 2-5 пальцев ох­ватывают надплечья и спину ребенка с обеих сторон (положение оппонирования первым пальцам). В подобной ситуации возника­ют определенные трудности с проведением цикла искусственной вентиляции легких; при соответствующем опыте и навыке они вполне преодолимы. Положение кистей обеспечивает умеренное запрокидывание и фиксацию головки (схема 12).




Схема 12. Наружный массаж сердца (вариант). Ребенок в положении на спине, на жестком основании (столе). Спасатель находится у теменной области. Кисти спаса­теля развернуты; первые пальцы выпрямлены сомкнуты. «Подушечки» первых^ пальцев Располагаются на нижней трети тела грудины. Ладони и блоки 2-5 пальцев обеих кис-пей охватывают надплечья, фиксируют ребенка. Массаж обоими первыми пальцами осУЩествляется по той лее методике.

Реанимация детей более старшего возраста. Осуществляется в основном почти так же, как и взрослых. Исключениями служат:

- наружный массаж сердца, проводимый основанием разог­нутой кисти (схема 13) и показатели реанимации. При этом в под-готовительном периоде следует не забывать ослабить брючной пояс, расстегнуть воротник.

Частота искусственной вентиляции легких у детей более стар­шего и подросткового возраста 20-24 вдохов в 1 минуту. Частота наружного массажа сердца - 80 толчков в 1 минуту. Глубина прогибания грудины 2,5 см.



Схема 13. Наружный массаж сердца в подростковом возра­сте -при грацилъной конститу­ции ребенка. Осуществляется основанием разогнутой кисти. У крупных подростков массаж осуществляется также как у взрослых (см. рис. 13-18; 22, 23).


Контроль эффективности первой реанимационной помощи. Осуществляется по показателям:

  1. Пульсовая волна на сонной артерии должна быть с каждым
    массажным компрессионным толчком: —> далее должно происходить постепенное восстановление самостоятельного пульса —> автоматизма сердечных сокращений —» кровообра­щения;

  2. Сужение зрачков, появление реакции на свет, движение глаз;

  3. Постепенное исчезновение нередкой мертвенной бледности или серо-пепельного (землистого) оттенка, синюшности или «мраморности» кожных покровов; —> появление розовой окраски губ, слизистых, кожных покровов;

  4. Одновременно с этим отмечается появление вначале отдельных самостоятельных вдохов (реанимация должна продолжаться) —> затем восстановление дыхания.

^ Трудности реанимации.

Наиболее частым и опасным является временный эффект реанимационных мероприятий: наличие пульсовой волны на сон­ной артерии только во время проведения наружного массажа серд­ца; восстановление самостоятельного пульса не происходит, дальйшей динамики восстановления спонтанного дыхания нет. Этот изнак оценивается как наличие фибрилляции желудочков.

В подобной ситуации реанимацию необходимо продолать вплоть до прибытия реанимобиля или машины скорой медицинской помощи, оснащенной дефибриллятором (экипаж машины обязан в совершенстве владеть методом электрической дефибрилляции.

^ Возможные ошибки. Выделяют две основных группы ошибок, чреватых тяжелыми последствиями, иногда гибелью ребенка. К числу их относятся ошибки и недостатки при проведении ис­кусственной вентиляции легких, наружного массажа сердца.

Все они отмечаются также при реанимации взрослых (см.). Особое внимание надо обратить на предупреждение попадания воздуха в желудок.

Практическое решение этой задачи - запрокидывание головы ребенка до упора (1) —» но без насилия! - иначе может воз-ник-нуть вывих (редко переломо-вывих) шейного позвонка с блокировкой, сдавлением спинного мозга (последствия край­не тяжелые - вплоть до смертельных!); выдвижение нижней че­люсти вперед (2).

Надавливать на живот (как это рекомендуется у взрослых) для ме­ханического удаления воздуха из желудка нельзя: велика опасность выброса содержимого желудка в дыхательные пути, в легкие.

Главное требование для исключения возможных травм в про­цессе реанимации (включая переломы ребер, мечевидного отрос­тка грудины и др.) во всех случаях заключается в тщательном, педантичном соблюдении положений, особенностей осуществле­ния искусственной вентиляции легких (в том числе небольшого объема вдыхаемого воздуха, контроля за подъемом передней стен­ки груди и пр.), наружного массажа сердца (правильного положе­ния рук, глубины прогибания грудины), и постоянного контроля за проводимыми манипуляциями, эффективностью их.

5. ^ Этап восстановительного охранительного положения. Пос­ле выведения из состояния клинической смерти, ребенку нужно придать наиболее щадящее физиологическое положение —> прак­тически такое же, которое используется у взрослых (см. рис. 20), лючением руки: ее под голову подводить не следует.

Во время реанимации необходимо вызвать педиатра-реани-атолога или реаниматолога при отсутствии их возрасткового

иатра. При всех возможных вариантах ребенок длительное время, вплоть до полного устойчивого восстановления всех фун­кций (во всяком случае, до прибытия реаниматолога) должен находиться под постоянным наблюдением, контролем пульса, ды­хания, состояния зрачков, реакции их на свет, восстановления сознания.

Следует также обеспечить тщательный уход за ребенком -» чистые пеленки (одежда), постельное белье, тепло, чистый воз­дух и пр.

^ Глава 5. РЕСТОРАННАЯ СМЕРТЬ

Причиной ее служит закупорка дыхательных путей инородны­ми телами. Это отмечается относительно нередко; работники ресто­ранов, предприятий общественного питания и пр. должны в со­вершенстве владеть методами первой реанимационной помощи, од­нако реальности далеко не всегда соответствуют необходимости.

В качестве инородных тел может быть пища, особенно при глотании во время оживленного разговора с артистическими приемами, при оживленной беседе, смехе. В трахею попадают куски мяса, часто недостаточно пережеванного; они нередко как бы частично (или полностью) «перехлестываются» через надгортанник в трахею, засасываются далее при попытках вдо­ха (отмечается в ресторанах, при домашних застольях, иногда во время испуга). Реже закупорку вызывают плотные комки хлеба, иногда напитки.

Группой риска являются лица в пожилом возрасте - из-за старческой слабости голосовых связок, снижения эластичности тканей гортани, трахеи.

Диагностика обычно трудностей не представляет.

Симптомы. Пострадавший непосредственно перед этим при­нимал пищу (или, если это ребенок, что-то положил себе в рот), был достаточно активным (вел застолье, веселился и пр.), затем внезапно сник и затих, вскочил, схватился за горло, пытается ды­шать - и не может.

Шея. глаза быстро краснеют. Взор отрешенный, самоуглуб­ленный - человек как бы смотрит «в себя»,- панический: внезап­но из подсознания приходит ощущение, понимание безнадежнос­ти, грядущей смерти.

Появляется характерный кашель с всасывающими движени­ями Пострадавший теряет способность говорить, дышать, каш­лять, теряет сознание, падает. Наступает клиническая смерть.

I РП. Если пострадавший может хоть как-то дышать (при час­тичной закупорке) - следует заставить его сильно кашлять. Во вре­мя кашля проводить медицинские мероприятия (см. рис. 24-26).

При положении сидя - отклонить корпус пострадавшего впе­ред, основанием кисти нанести 5 резких ударов по межлопаточ­ной области (рис. 24).



Рис. 24. Ресторанная смерть. Метод уда­ления инородных тел при сохраненном со­знании, в положении сидя.


При положении стоя, спасатель - сзади: наклонить постра­давшего вперед, нанести основанием кисти 5 резких ударов в меж­лопаточную область (рис. 25), или охватить руками верхнюю часть живота, сомкнуть кисти в замок и сделать 5 резких толчков по направлению вовнутрь и несколько вверх (рис. 26);





Рис. 26

Рис. 25


Рис. 25. Метод удаления инородных тел в положении стоя. Нанесение ударов в меж­лопаточной области.

Рис. 26. Метод удаления инородных тел в положении стоя. Проведение 5 резких толч­ков в верхнем отделе живота.


При потере сознания, в положении пострадавшего лежа (рис. 27); запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед;

проверить дыхание; устранить инородное тело из ротовой полости и глотки двумя пальцами, введенными как можно глубже. При этом следует исключить возможность проталкивания инородного тела в ды­хательные пути. К сожалению этот метод не егда оказывается эффективным.




Рис. 27. ^ Пострадавший без сознания. Лежит на спине. Метод прямого (непосред­ственного) удаления инородного тела 2-3 пальцами.

Вновь попытаться осторожно осуществить два эффективных вдоха. Если воздух проходит свободно - продолжить реанимацию. Если воздух не проходит - повернуть пострадавшего на бок, основанием кисти нанести 5 резких ударов по межлопаточной области (рис. 28).



Рис. 28. Пострадавший без сознания. Перевод пострадавшего в положение на бок. Проведение пяти резких уда­ров по межлопаточной области.


При положении пострадавшего лежа на спине - расположить кисти одну на другой в верхнем отделе живота. Произвести 5 рез­ких толчков в направлении вверх (рис. 29).



Рис. 29. Пострадавший без сознания в положении на спине. Проведение резких толчков в верхнем отделе жи­вота.

Целесообразно комбинировать толчки в верхнем отделе жи­вота с ударами по спине в межлопаточной области. В конце каж­дого цикла следует пытаться провести 1-2 вдоха.


Одновременно с проведением отмеченных мероприятий следует заставить присутствующих лиц немедленно вызвать реаниматолога, реанимобиль или машину скорой медицинской помощи. Экстренным методом спасения жизни пострадавшего может служить коникотомия (рассечение мембраны трахеи в промежутке между щитовидными и перстневидными хрящами), или трахеостомия (рассечение трахеи на уровне 2, 3 хрящевых колец). Оба метода должны выполняться только квалифицированными медицинскими работниками.


^ Глава 6. СПАСАНИЕ НА ВОДАХ

Среди водных (холодовых, тепловых) травм на водах выде­ляется шесть основных видов:

- неполное утопление;погружение в холодную или ледяную воду; погружение в нейтральную или теплую воду;

Водные травмы могут возникнуть в усложненных условиях, находящихся в прямой зависимости от времени года, - особенно зимой, осенью, ранней весной; от скорости и направления тече­ний - очень опасны быстрые течения, выносящие на стремнину реки, удаляющие от берега или от плавсредства, а также водные воронки, засасывающие тонущего.

Конечно, риск утопления возрастает у людей, не умеющих плавать или плохо владеющих навыками плавания, отдыха на воде. Особенно большая опасность подстерегает детей, бесконт­рольно со стороны взрослых находящихся в воде. Большое значе­ние имеют состояние человека: болезни, простудные заболевания, общее истощение организма, перенесенные или полученные механические травмы (например, при нырянии), переохлаждение, резкая усталость, стресс, психо-эмоциональная неустойчивость; ориентация или решение на суицидные действия; плохое пита­ние; прием алкоголя или наркотиков (особенно часто и очень опас­но - утопление, замерзание в воде или на берегу). Внезапность, непредвиденность ситуации, ощущение одиночества, безнадеж­ности, потеря воли в борьбе за жизнь могут иметь фатальные последствия. Утонуть можно даже вблизи от берега - при попа-Дании в яму, воронку - при растерянности.

Гибель от утопления возможна не только в водоеме, но и в комфорт­ных условиях - в теплой или горячей ванне, иногда при погружении туловища в вод}/ (при этом не обязательно ледяную). Одна из частых причин - падение в ванне, травма головы, шейного отдела позво­ночника, трахеи (редко), потеря сознания. Особо опасна аспирация легкими, служащая одной из причин утоплений.

Массовые утопления возникают главным образом при стихий­ных бедствиях - наводнениях в условиях неожиданного большого паводка, или прорыва защитных дамб, плотин. В подобных случаях особо важное значение имеют: время суток, скорость течения, вре­мя прохождения волн, протяженность затопления; степень подго­товленности населения; время прибытия спасателей, оснащенность их, степень подготовленности. При катастрофической волне высо­той несколько метров, и скорости ее 30 км/ч и более, безвозвратные потери в ночное время составляют 75%, санитарные - 25%.

Во всех случаях необходима помощь извне.

^ Усталость на воде

Усталость человека, находящегося на воде, обычно предше­ствует утоплению. По этой причине уместно рассматривать по­мощь уставшему, тонущему в едином контексте.

  1. Возникновение и развитие усталости на водах зависит от ситуационных и личностных факторов. К первым из них относятся природные особенности - волнение, шторм, течения, быстрота те­чений, направление активных перемещений масс воды, шторм; эко­логическое состояние, степень и вид загрязненности, температура
    воды - ниже температуры тела или холодная, ледяная вода; морс­кая вода или пресная; атмосферные условия - температура, влаж­ность воздуха, ветер, дождь, снег; отдаленность от берега, плавсредств; время нахождения в воде; время суток - ночь является су­щественно усугубляющим беду фактором.

  2. Среди личностных факторов выделяются: состояние организ­ма, предшествующее и в момент попадания в воду, наличие травм, прием алкоголя, наркотиков; общая усталость (например, после ра­боты); недостаточное владение навыками и правилами плавания, отдыха на воде; большие затраты энергии, тепла на борьбу с водной стихией, нарушения процессов обмена веществ; физические, психи­ческие перегрузки; стресс, чувство одиночества, обреченности, потеря воли к выживанию (негативные психические реакции, осо­бенно быстро развивающиеся в ночное время). Большое значение имеют непосредственные причины и внезапность попадания в воду
    (катастрофа на водах, кораблекрушение, взрыв на корабле, посте­пенная агония корабля и пр.), потеря близких.

  3. При оказании медицинского пособия в первую очередь должен использоваться информационный фактор: следует, по воз­можности, попытаться сообщить уставшему или тонущему, что он замечен и ему будет оказана соответствующая помощь.

если уставший находится в пределах досягаемости, с берега или плавсредства нужно бросить (подать) ему шест, доску, веревку, бросить конец одежды, круг или плавающий предмет. При групповых несчастных случаях помощь оказывается каж­дому тонущему в отдельности.

У спасателя, а также уставшего в холодной воде (или от пе­реутомления) могут возникнуть судороги в мышцах ног, пальцев рук и др. При судорогах в мышцах голени следует, плывя на спи­не или в полупогруженном состоянии, поднять ногу из воды и сильно потянуть на себя пальцы (рис. 30), фиксировать ногу в край­нем положении, до исчезновения судороги. При судорогах мышц бедра - сильно согнуть ногу в коленном суставе, прижать ступню руками к тыльной стороне бедра, фиксировать ее в этом положе­нии, до исчезновения судороги. При судороге мышц пальцев руки следует сжать кисть в кулак и, вынув ее из воды, несколько раз сильно встряхнуть.



Рис. 30. Метод снятия судорог в мышцах голени в воде.


Помощь уставшему или тонущему

Помощь в воде имеет три основных формы: помощь уставше­му (является важным элементом предупреждения утопления) или тонущему, утонувшему. Спасателю следует стремиться прибли­зиться к тонущему со стороны спины, и особо остерегаться воз­можных захватов с его стороны, весьма опасных для обоих.

Выделяются два основных этапа помощи: подготовительный и транспортный.

Основные задачи первого этапа - предупреждение возмож­ности захватов (если приблизиться со стороны спины не удается), освобождение от захватов, и подготовка пострадавшего к транспортированию.

Захваты тонущим являются грозной опасностью для него и для спасателя, так как создают прямую угрозу жизни обоим. Поэтому знание особенностей предупреждения захватов и ос­вобождения от них имеет, по сути дела, такое же значение, как обучение плаванию (должно быть включено в соответствую­щий учебный цикл). К сожалению, это не узаконено.

Весьма важно, что в подобных ситуациях действовать нужно очень быстро и энергично, практически в автоматическом режи­ме, с четким соблюдением всех особенностей методов.

^ Первый этап - захваты.

Для предупреждения захватов следует повернуть тонущего на спину или спиной к себе (рис. 31). При захвате спасателя за руки необходимо резко толкнуть тонущего одной рукой (лучше пра­вой), другую руку резким рывком на себя вырвать из захвата (рис. 32); одновременно или немедленно вслед за этим надо по­вернуть тонущего спиной к себе.

Отмечаются три наиболее частых захвата: за шею (передний, задний), за ноги. Очень опасны передний, особенно задний захва­ты за шею.





Рис. 32.


Рис.31

Рис. 31. Поворот тонущего спиной к спасателю.

Рис. 32. Освобождение от захвата за кисти.

Для освобождения от переднего захвата используется так называемая «система трех рычагов». 1/ захват правой рукой за подбородок, резкое отклонение головы тонущего назад (рис. 33); при этом правое предплечье спасателя должно плотно фиксиро­ваться к груди и шее тонущего - для противодействия попытке сближения и охвата, иногда укуса.

Одновременно с этим осуществляется: 2/ фиксация таза (пахо­вой области) коленом спасателя; 3/ захват тонущего левой рукой за спину. Производится мощный рывок левой рукой корпуса -> к спасателю; одновременно наносится сильный тол-правой рукой (захват за подбородок с фиксацией шеи, уди) —> отклонение головы, верхней части туловища тонущего спасателя (при фиксированном тазе). В результате подобного ттиема спасатель освобождается от переднего захвата за шею.

При заднем захвате шеи (рис. 34): рукой, односторонней с зах­ватом, осуществить захват руки тонущего за локтевую область, дру­гой рукой прочно захватить предплечье вблизи кисти. Вслед за этим немедленно произвести: разнонаправленный рывок локтя тонущего вверх, его предплечья - книзу, с одновременным освобождением го­ловы спасателя и поворотом тонущего спиной к нему; тут же, немед­ленно, фиксировать тонущего в этом положении.




Рис. 34.

Рис.33

Рис. 33 Освобождение от захвата спереди

Рис. 34 Освобождение от захвата сзади.

При захвате за ноги (рис. 35): немедленно охватить голову тонущего правой рукой за подбородок, фиксируя рот (для исклю­чения укуса); левой рукой охватить лоб. Тут же, немедленно, рез­ко повернуть голову в противоположную сторону до упора и на себя, с одновременной фиксацией лба и поворотом корпуса спиной к спасателю.



Рис. 35. Освобождение от захвата за ноги.


Второй этап помощи - транспортирование.

Выполнение этапа целесообразно осуществлять в положении на боку при фиксации тонущего правой рукой за подмышечную впадину и грудь, с захватом за левое плечо (рис. 36) или при фик­сации обеих рук за плечи со стороны спины с захватом за левое плечо (рис. 37).





Рис.36

Рис.37


Рис. 36. Буксировка на спине (полубоку) под правой рукой с захватом и фиксацией левого плеча.

Рис. 37. Буксировка на спине с захватом левого плеча сзади.



Возможно транспортирование в положении на спине, с охва­том тонущего за голову; охват осуществляется за область нижней челюсти с обеих сторон, симметрично (рис. 38). Более трудным вари­антом, допустимым при достаточной тренированности спасателя, служит транспортирование в положении спасателя на спине (рис. 39) с фиксацией тонущего руками за плечи со стороны спины.




Рис. 38. Буксировка на спине с двусторонним захватом за нижнюю челюсть, с поддер­жкой головы над уровнем воды.

Рис. 39. Буксировка на спине с захватом за оба плеча. Следить за положением головы

над водой.

Помощь уставшему осуществляется поддержкой его на воде и транспортированием к плавсредствам или к берегу. Наиболее простым вариантом служит положение уставшего сзади спасателя, на животе, с фиксацией за плечи (рис. 40). Возможно также поло­жение на спине, перед спасателем (рис. 41).


Рис. 40.Помощь уставшему.

Спасатель спереди. Транспортирование сзади с руками уставшего в положении на предплечьях спасателя.


Утопление.

Смертельная доза аспирированной воды (т.е. попавшей в легкие) для взрослого - 22 мл/кг; у 85% пострадавших смерть наступает при аспирации 10 мл/кг. Аспирация 2-3 мл/кг приводит к потере сознания.

Большое значение имеют отмеченные выше особенности со­стояния внешней среды (воды, воздуха) и самого пострадавшего. Среди них следует особо выделить температуру воды, воздуха, влажность, длительность пребывания в воде, уровень самообла­дания, волю к жизни (то есть психологические факторы), степень полноты пострадавшего (в холодной воде худые люди погибают быстрее), наличие одежды, обуви.

При утоплении в морской воде аспирация даже меньшего коли­чества жидкости более опасна, чем аспирация пресной воды. В заг­рязненной, мутной воде чаще возникают ларингоспазм, асфиксия.

Длительное пребывание в воде с температурой + 20°С при­водит к постепенному снижению температуры тела, понижению артериального давления, замедлению пульса (гипотонии и бра-дикардии). Гипотермия может привести к фибрилляции сердца. При температуре воды 4 ... 6°С в течение 15 мин возникают боли в мышцах, суставах, судороги, развивается окоченение.

Основные причины смерти: прекращение легочного газообмена из-за аспирации воды, или спазма голосовых связок (ларингоспазма); остановка сердечной деятельности вследствие рефлектор­ной реакции на травму (удар при падении в воду), на холодную воду, при психической травме (чувство страха, обреченности); Угасание сердечной деятельности в результате переохлаждения, вовремя и после пребывания в воде.

Различают три вида утопления: истинное (первичное, «мокрое»), асфиксическое (белое, «сухое») и синкопальное. Во всех случаях следует обращать особое внимание на развитие терми­нальных состояний, как завершающего этапа утоплений.

Одной из важных особенностей утоплений, которую необхо­димо учитывать во всех случаях спасения утопающих, является «эффект последствия» или отсроченная смерть: через некоторое время (обычно измеряемое двумя и более часами) у пострадавше­го, находившегося до этого в удовлетворительном состоянии, внезапно могут развиться активно прогрессирующие отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, быстро наступить смерть.

Подобную ситуацию следует особо учитывать.

Нельзя ориентироваться на удовлетворительное общее состоя­ние после осуществления реанимационных мероприятий - это обманчиво! Во всех случаях, независимо от внешнего вида, хорошего пульса, дыхания, утверждений - «я здоров» и пр., пострадавший подлежит немедленной госпитализации! Это правило, исключений не имеющее.

^ Истинное утопление.

Отмечается в 75-95%.

Симптомы. Начальный период. Сознание после выведения из клинической смерти (или до наступления ее) сохранено. Поведе­ние неадекватное: общее двигательное возбуждение, попытки «уйти», отказ от помощи. Другой вариант - апатия, тяжелая деп­рессия; возможно спутанное сознание. Озноб, слабость, головная боль. Рвота. Кожа, слизистые оболочки цианотичны. Дыхание уча­щенное, глубокое, шумное. Кашель. Пульс вначале учащенный, затем замедленный. Артериальное давление повышено, в дальней­шем снижено.

^ Преагональное состояние. Сознание отсутствует. Зрачки рас­ширены. Роговичные рефлексы вялые. Тризм жевательных мышц. Кожа, слизистые оболочки холодные, цианотичные. Дыхание ред­кое, поверхностное. Пульс слабого наполнения, учащенный или замедленный. Артериальное давление снижено.

^ Агональное состояние. Сознание отсутствует. Пенистые, кро­вянистые выделения из носа, рта. Зрачки широкие. Роговичные рефлексы отсутствуют. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Дыха­ние редкое, прерывистое, с периодическими судорожными вдохами, постепенно угасающее. Пульс слабый, нитевидный, аритмичный, угасающий.

^ Клиническая смерть. Сознание отсутствует. Выраженный цианоз кожи, слизистых оболочек. Лицо одутловатое. Вздутые, набухшие вены шеи, области плечевого пояса. Из носа, рта в большом количестве выделяются густая мелкопузырчатая пена (или пенистая жидкость) розового цвета, с примесью крови. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Пульс не определяется. Дыхание отсутствует.

^ Оживление утонувшего возможно в течение 20 мин и более, утоплении в ледяной воде - в течение полутора-двух часов.

Первая реанимационная помощь.

Реанимационные мероприятия проводятся в сложных ситуа­циях, вынужденно по сокращенной программе: непосредственно на воде (в том числе во время буксирования, - если состояние по­страдавшего ухудшилось), на низкобортных плавсредствах, на лодках (а также на берегу).

Приходится приспосабливаться к стесненным условиям, идти на упрощения в осуществлении элементов первой реанимацион­ной помощи. Отчасти это компенсируется полным циклом реа­нимации в «комфортных условиях» - на берегу.

1. На воде. Спасатель располагается сзади, у спины, несколь­ко сбоку от утонувшего. Поднять голову пострадавшего над уров­нем воды, подвести правую руку, подтянуть подбородок вверх и вперед, отклонить голову назад, сделать вдох методом рот в нос.

Осуществление искусственной вентиляции легких в услови­ях нахождения пострадавшего и спасателя в воде необходимо, но в определенной степени усложнено, требует соответствующих навыков, опыта и значительных физических усилий; однако при достаточной подготовке, тренированности немедика (спасателя) ИВЛ вполне возможна.

Таким образом, спасателю следует остерегаться захватов, и одновременно с буксированием к берегу (или плавсредству) про­водить пострадавшему, как отмечалось выше, ИВЛ методом рот внос.

2. ^ При буксировке по воде. В случае потери сознания и прекращении внешних признаков жизнедеятельности буксируемого, в ситуации отсутствия плавсредств следует, применительно к бальной обстановке (далеко или близко от берега и пр.), проводить ИВЛ на воде методами рот в рот или рот в нос с частотой вдохов 8-10 раз в минуту.

3. ^ На воде с низкобортных плавсредств - резиновых лодок плотиков, спасательных кругов (рис. 42). Помощь оказывается как правило, одним спасателем, часто без вспомогательных пред, метов.



Рис. 42. Первая реанимационная по­мощь на воде с низкобортного спаса­тельного плавсредства (резиновой лод­ки). Подготовка к проведению ИВЛ методом рот в нос. Пострадавший фиксирован за левое плечо (с захватом спасателем подмышечной впадины) к борту лодки. Правая кисть спасателя в положении захвата нижней челюс­ти, подтягивания ее вверх и вперед. Рот зажат.

Подвести плавсредство к тонущему со стороны спины (см. рис. 42). Левой рукой захватить левое плечо, подмышечную впадину; подтянуть тонущего, фиксировать к борту за локоть. Правой рукой охватить подбородок, выдвинуть нижнюю челюсть несколько вперед, запрокинуть голову назад, герметично закрыть пострадавшему рот, начать ИВЛ методом рот в нос (рис. 43).



Рис. 43. Первая реанимационная помощь па воде с резиновой лодки (см. рис, 42). Проведение ИВЛ методом рот в нос. Спасатель гер­метично охватил ртом нос пост­радавшего, осуществляет вдох.


4. На борту судна (лодки). Реанимацию начинать с удале­ния воды из дыхательных путей. Освобождение дыхательных пу­тей от воды самоцелью не является; важно предупредить аспира­цию содержимого желудка в легкие при рвоте. Время на проведе­ние процедуры-до 10-12 с.

^ Спасатель в положении стоя. Охватить руками таз постра­давшего, поднять его так, чтобы голова находилась внизу (рис. 44). Следить за вытеканием воды изо рта; если она не вытекает - нане­сти 2-3 удара основанием кисти в межлопаточную область. После этого приступить к проведению полного цикла реанимации.

При стесненных обстоятельствах (например, в шлюпке, лодке) спасатель располагается на скамье, пострадавший - рядом с ним в положении полусидя на скамье или на коленях спасателя. ИВЛ проводится методом рот в рот или рот в нос (не забывать запрокидывать голову при проведении ИВЛ). При отсутствии сердеч­ной деятельности - провести также наружный массаж сердца. Он вынужденно осуществляется одной рукой; другой рукой следует фиксировать пострадавшего со стороны спины. Комплекс ре­анимации-по возможности в соотношении 2:15.



Рис. 44. Метод удаления воды из легких, дыхательных путей (на берегу или на борту шлюпки, кате­ра) . Подъем пострадавшего за таз вверх; голова его располагается внизу

5. На берегу. Реанимация осуществляется в полном объеме. Затем следует растереть кожу, утеплить пострадавшего (при от­сутствии сознания или нарушениях сознания грелки не применять). При сокращении мышц передней брюшной стенки (сокращается также диафрагма), возникающем перед рвотой, во избежание по­падания рвотных масс в легкие повернуть пострадавшего на бок, надавить на верхнюю часть живота - вода и другое содержимое желудка выйдут из него.

^ Постоянно контролировать эффективность реанимации, - в том числе наружного массажа сердца!

Срочная эвакуация в стационар (щадящая!).

Асфиксическое утопление.

Утоплению способствуют: алкогольное опьянение; психо­эмоциональные нарушения, стресс; сильный удар об воду (при падении плашмя).

Возможны заглатывание воды, рвота, переход в истинное утопление.

Преагональный период отсутствует.

^ Агональный период. Сознание отсутствует. Кожа, слизистые оболочки синюшны. Ларингоспазм. Тризм. Розоватая или белая пена во рту, в носу. Пульс определяется в основном на сонных,бедренных артериях (может быть достаточно отчетливым). Падение артериального давления. Прекращение попыток дыхания.

^ Клиническая смерть. Кожа, слизистые оболочки резко синюшны. Изо рта, носа выделяется «пушистая» пена. Пульса на сонных артериях нет. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Артериальное давление не определяется.

^ Синкопальное утопление.

Отмечается при психо-эмоциональных нарушениях, стрессе, при падении с большой высоты в воду, при нырянии, внезапном падении в холодную (ледяную) воду. Возникает в основном у жен­щин, детей. Происходит рефлекторная остановка сердца.

Преагональный и агональный периоды отсутствуют.

^ Клиническая смерть. Пострадавший резко бледен («мертвен­но бледен»). Дыхания нет, пульс не определяется, сердцебиение отсутствует. Жидкости в органах дыхания нет. Зрачки расшире­ны, реакция на свет отсутствует.

1 РП. На берегу:

1. Поднять ноги. Сдавить кулаком брюшную аорту на не­
сколько минут (при наличии помощника);

- проверить проходимость дыхательных путей; очистить ды­хательные пути от песка, ила; удалить воду из легких (при истин­ном, отчасти асфиксическом утоплении).

2. Проведение полного комплекса реанимации: искусствен­ная вентиляция легких, наружный массаж сердца.

Контролировать появление пульса, реакцию зрачков, цвет кожных покровов.

3. Госпитализация должна осуществляться во всех случаях
утоплений, независимо от состояния пострадавшего (для исключения эффекта последствия).

В период транспортировки в условиях отсутствия медработника особо тщательно контролировать состояние пострадавше­го, оказывать первую реанимационную помощь (по показаниям).

^ Глава 7. ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

Электротравмы составляют около 30% общего числа всех травм на энергодобывающих производствах; среди всех отраслей промышленности на них приходится 2,5% всех травм. По часто­те смертельных исходов они в 15-16 раз превосходят другие виды травм. В России в энергодобывающих отраслях погибают в 50% пораженных током ежегодно; по стране в целом погибают 30% общего числа попавших под напряжение.

В бытовых условиях от поражения током ежегодно погиба-более одной тысячи человек. Свыше 30% электротравм проис­ходит у детей в возрасте до 12 лет.

Основные причины электрических травм: небрежность, со­стояние после опьянения и, как результат этого. —> нарушения тех­ники безопасности (в основном работа под напряжением) - 60%: конструктивные недостатки (в том числе устарелость) энергосе­тей, электроустановок, оборудования 40%.

Среди электрических травм выделяются: местные травмы (1); электрические удары (2).

^ 1. Местные электротравмы. Локальные поражения током могут быть пяти основных видов:

~ механические травмы. Возникают из-за непроизвольных Резких судорожных сокращений мышц. Возможны: разрывы кожи, Ртерий, вен; вывихи, подвывихи суставов, разрывы связок; пере­ломы костей скелета.

Нередки падения с высоты, также приводящие к травмам.

^ 2. Электрические удары. В основе лежит эффект резкого возбуждения тканей организма электрическим током; сопровождаются судорожными сокращениями мышц.

Различаются четыре степени удара электричеством.

Симптомы:

I ст. Судорожное сокращение мышц; сознание сохранено.

II ст. Судорожное сокращение мышц с потерей сознания; ды­хание, сердечная деятельность сохранены.

III ст. Судорожное сокращение мышц. Потеря сознания. На­рушения дыхания или сердечной деятельности, или их обоих.

IV ст. Клиническая смерть.

Третья и четвертая степени электрического удара представ­ляют собой терминальные состояния.

При электротравме динамика умирания представлена цепью событий: асистолия (прекращение работы сердца) или фиб­рилляция —»остановка кровообращения —» потеря сознания (в течение нескольких секунд) -» расширение зрачков (на 20-й -30-й секундах) -> остановка дыхания —> клиническая смерть (продолжительность 5 мин) => биологическая (необратимая) смерть.

^ Конечный результат прохождения электрического тока через организм человека в каждом отдельном случае труднопредсказу­ем; характер и тяжесть поражения током зависят от многих факто­ров, связанных с состоянием человека и внешней среды. К после­дним относится, в частности, влажность воздуха, сильно влияющая на электрическое сопротивление тканей организма человека.

^ Сопротивление тканей тела прохождению электрического тока может быть различным; оно приблизительно пропорциональ­но содержанию воды в них. Кожа, кости обладают высоким со­противлением, тогда как кровь, мышцы, нервы, наоборот, явля­ются хорошими проводниками электричества. Поэтому тяжесть поражения при электротравме в значительной мере обусловлена траекторией прохождения (петлей) тока (рис. 45).

Наиболее опасным является прохождение тока через груд­ную клетку: в этом случае вероятность остановки сердца и пре­кращения дыхания максимальна.

Во время непосредственного контакта с током существенное значение имеют наличие или отсутствие заземления, длительность контакта.

Переменный ток значительно более опасен, чем постоянный, отчасти из-за того, что он вызывает судорожное сокращение мышц. Одним из проявлений поражения электрическим током является усиленное потоотделение.

Различаются четыре степени удара электричеством.

Симптомы:

I ст. Судорожное сокращение мышц; сознание сохранено.

II ст. Судорожное сокращение мышц с потерей сознания; ды­хание, сердечная деятельность сохранены.

III ст. Судорожное сокращение мышц. Потеря сознания. На­рушения дыхания или сердечной деятельности, или их обоих.

IV ст. Клиническая смерть.

Третья и четвертая степени электрического удара представ­ляют собой терминальные состояния.

При электротравме динамика умирания представлена цепью событий: асистолия (прекращение работы сердца) или фиб­рилляция —»остановка кровообращения —» потеря сознания (в течение нескольких секунд) -» расширение зрачков (на 20-й -30-й секундах) -> остановка дыхания —> клиническая смерть (продолжительность 5 мин) => биологическая (необратимая) смерть.

^ Конечный результат прохождения электрического тока через организм человека в каждом отдельном случае труднопредсказу­ем; характер и тяжесть поражения током зависят от многих факто­ров, связанных с состоянием человека и внешней среды. К после­дним относится, в частности, влажность воздуха, сильно влияющая на электрическое сопротивление тканей организма человека.

^ Сопротивление тканей тела прохождению электрического тока может быть различным; оно приблизительно пропорциональ­но содержанию воды в них. Кожа, кости обладают высоким со­противлением, тогда как кровь, мышцы, нервы, наоборот, явля­ются хорошими проводниками электричества. Поэтому тяжесть поражения при электротравме в значительной мере обусловлена траекторией прохождения (петлей) тока (рис. 45).

Наиболее опасным является прохождение тока через груд­ную клетку: в этом случае вероятность остановки сердца и пре­кращения дыхания максимальна.

Во время непосредственного контакта с током существенное значение имеют наличие или отсутствие заземления, длительность контакта.

Переменный ток значительно более опасен, чем постоянный, отчасти из-за того, что он вызывает судорожное сокращение мышц. Одним из проявлений поражения электрическим током является усиленное потоотделение.




Рис. 45. ^ Петли тока. Наиболее частые (2, 4): рука -рука (40%), правая рука - нога (20'/о). Наиболее опасные: голова -рука (в 92% -потеря сознания), голова - нога (в 88% - потеря сознания). Наибо­лее возможные опасные травмы: 3, 5, 6, 11 - поражение мозга; 2—6, 9, 10, 12 - поражения сердца.

Сведения о воздействии переменного тока различной силы приведены в таблице 1.

^ Таблица 1. Действие переменного тока на организм

Сила тока, мА

Симптомы

3-5

Ощущается раздражающее действие тока

8-10

Боль резко усиливается, происходит непроизвольное сокращение мышц

10-15

Боль с трудом переносима. Невозможность разжать руку («неотпускающии» ток)

25-50

Мощное сокращение дыхательных мышц. Резкое затруд­нение, прекращение дыхания. Развитие терминальных со­стояний - при продолжении контакта.

50-200

Возможна остановка сердца

Более 200

Остановка сердца и дыхания

В зависимости от рабочего напряжения различают низковольтные и высоковольтные электротравмы.

^ Низковольтная электротравма возникает при напряжении 27-380 В. Она относится к наиболее частым поражениям перемен­ным током промышленной частоты. Основная опасность заклю­чается в большой вероятности развития фибрилляции; при дли­тельном прохождении тока возможно развитие фибрилляции, а также остановка дыхания, асистолия.

^ Высоковольтная электротравма возникает при напряжении более 1000 В. Она характеризуется резко выраженным термическим действием тока, которое проявляется тяжелыми ожогами наружных и глубоко расположенных тканей по ходу тока (синдром айсберга)-вторым фактором является механическое повреждение. Совместное действие этих факторов может вызвать взрывоподобный эффект.


В отличие от низковольтной электротравмы пострадавшие от высокого напряжения погибают чаще из-за тяжелых, несовме­стимых с жизнью нарушений органов и систем - в течение первых суток или ближайшей недели.

Первая реанимационная помощь.

Мероприятия I РП включают три основных элемента:

Первый элемент реанимационной помощи имеет особо важ­ное значение в производственных условиях, а также при авариях токоведущих конструкций на улицах (обрывы, свисания, падения проводов и пр.), на линиях электропередач.

Госпитализация после выведения из терминальных состоя­ний, и во всех случаях поражений током высокого напряжения, обязательна. В бытовых условиях госпитализация осуществляет­ся при тех же ситуациях.

Дети (или взрослые), получившие удар током, но без разви­тия терминальных состояний и без видимых повреждений, под­лежат наблюдению в амбулаторных условиях - для исключения возможности поздних поражений (особенно со стороны психи­ческой сферы).

Освобождение от действия электрического тока.

При работах, связанных с электрическим током на производ­стве и в быту, исключительно важно тщательное соблюдение всех требований, правил, положений, регламентирующих труд, весь комплекс действий в системе «электрический ток - человек».

^ При поражениях током освобождение пострадавшего от токоведущих элементов, конструкций является первоочередной задачей, однако для успешного оказания медицинской

помо­щи необходимо во всех случаях сначала гарантированно обезо­пасить немедика (спасателя) от поражения током.

Контакт с токоведущими конструкциями, элементами, которые находятся под напряжением, может вызвать непроизвольное судорож­ное сокращение мышц, не позволяющее пострадавшему самостоятель­но освободиться от проводника тока. Сокращение мышц грудной клетки (в том числе дыхательных мышц) приводит к нарушению, и к полному прекращению дыхания и кровоооращения.

1 Первым действием спасателя должно быть немедленное отключение токоведущего участка, которого касается пострадавший помощью рубильника, выключателя, удалением предохранителей разъемом штепсельного соединения, искусственным созда­ем короткого замыкания на воздушной линии набросом и т.п. При работах на высоте (опорах, монтажных люльках и пр.) перед отключением токоведущего участка следует исключить возмож­ность падения пострадавшего на грунт.

В ночное время перед отключением токоведущего участка необходимо включить аварийное освещение (аккумуляторные фо­нари и т. п.) [с учетом взрыво- и пожароопасности помещения], но без задержки с оказанием помощи пострадавшему.

Если быстро отключить токоведущий участок нельзя, необхо­димо принять иные меры к освобождению пострадавшего от действия тока. При этом во всех случаях спасатель не должен при­касаться к пострадавшему без надлежащих мер предосторожности.



Рис. 46. Освобождение от дей­ствия тока в электроустановках до 1000 В. Отбрасывание прово­да сухой доской. Спасатель в диэ­лектрических ботах.

2. При напряжении до 1000 В для отделения пострадавшего от токоведущего элемента можно воспользоваться палкой, дос­кой, канатом или каким-либо другим сухим предметом, не прово­дящим электрический ток (рис. 46); его можно также оттянуть за одежду, если она сухая, например, за воротник (рис. 47), за полы



Рис. 47. Поражение током до 1000 В. Оттаскивание за ворот­ник. Спасатель в диэлектрических перчатках и ботах.


пиджака или пальто,избегая соприкосновения с окружающими ме таллическими предметами и частями тела пострадавшего, не при. крытыми одеждой.

3. ^ Спасателю не следует без хорошей изоляции рук касаться обуви
или одежды на пострадавшем. Необходимо надеть диэлектрические перчатки или обмотать руки сухим шарфом, или надеть на нее сухую суконную фуражку, натянуть рукава пиджака, пальто, или же накинуть на пострадавшего резиновый ковер, прорезиненную или просто сухую материю. Можно использовать диэлектрические га­лоши, встать на резиновый ковер, сухую доску или какую-либо подстилку, не проводящую электрический ток, на сверток одежды. При отделении пострадавшего от токоведущего элемента следует действовать одной рукой.

4. Если пострадавший судорожно сжимает в руке токоведущий элемент и находится на токопроводящей поверхности, можно отделить его от земли с помощью сухой доски или оттянуть за ноги от земли веревкой, одеждой, соблюдая при этом указанные меры предосторожности. Можно также перерубить провода топором - топорище должно быть сухим (рис. 48); или перекусить их кусачками, пассатижами с изолирующими рукоятками (допус­кается обернуть рукоятки сухой материей).



Рис. 48. Перерубание провода то­пором (топорище сухое!). Переру­бается провод каждой фазы раз­дельно.

Провод каждой фазы необходимо перерубать или перекусывать отдельно; во всех случаях предварительно изолировать себя от зем­ли - стоять на сухих досках, деревянной лестнице (тоже сухой!).


  1. ^ При напряжении выше 1000 В для отделения пострадавше­го от токоведущего элемента применяются специальные средства защиты: диэлектрические перчатки, боты, штанга (рис. 49) или изолирующие клещи, рассчитанные на соответствующее напряжение. На воздушных линиях напряжением 60-20 кВ, которые нельзя быстро отключить от пунктов электропитания, освобождение


пострадавшего от токоведущих элементов достигается, если замкнуть провода накоротко методом наброса согласно спе-яльной инструкции с соблюдением всех мер безопасности.



Рис. 49. Освобождение от действия тока в электроуста­новках при напряжении выше 1000 В. Провод отбрасывает­ся изолирующей штангой. Спасатель в диэлектрических перчатках и ботах.



  1. Время спуска с опоры ВЛ не должно превышать 2,5-3 мин, включая время на создание искусственного короткого замыкания и подъем спасателя на опору. За это время шансы на оживление пострадавшего резко снижаются.

  2. Если токоведущий элемент лежит на земле, перемещаться в зоне напряжения шага следует с особой осторожностью, с исполь­зованием средств защиты для изоляции от земли (диэлектрических галош, бот, ковров, изолирующих подставок) или предметов, пло­хо проводящих электрический ток (сухих досок, бревен и пр.).

Если средства защиты отсутствуют, выход из зоны действия тока должен быть неспешным; ноги нужно передвигать, не отры­вая ступни от земли, одну ступню от другой (рис. 50, 51). После отделения от токоведущего элемента пострадавшего вынести от места поражения током на расстояние не менее 8 м.



Рис. 50. Перемещение в зоне расте­кания тока замыкания на землю.

Уда­ление от точки замыкания (кратера) на землю токоведущего элемента.


Рис. 51. ^ Принцип передвижения: в на­правлении от кратера наружу (стрелка).

Ноги идут одна за другой, не отрываясь от грунта и от друг друга; следы от обуви.


Методы первой реанимационной помощи,

1. На грунте, в помещении. После освобождения пострадаВч шего от действия электрического тока, или после поражения ат­мосферным электричеством (ударом молнии), при возникновении терминальных состояний (клинической смерти) следует немедленно оказать первую реанимационную помощь в полном объеме.

Во всех случаях, несмотря на возможное общее удовлетво­рительное состояние, отсутствие видимых телесных повреждений необходимо обеспечить пострадавшему полный покой, не разре­шать двигаться или продолжать работу, так как возможно вне­запное ухудшение состояния из-за ожогов внутренних органов и тканей по ходу тока, нарушений органов и систем, развивающих­ся в течение первых суток или в ближайшие недели.

Недопустимо применение таких вреднейших «методов», как закапывание пострадавшего в землю и пр. Об этом приходится говорить вследствие удивительной живучести дремучих пред­ставлений и ошибок.

2. ^ Техника первой реанимационной помощи на вышках, опорах линий электропередач. Помощь оказывается непосредственно на опорах, траверсах - при невозможности опустить пострадавшего с опоры на грунт в течение 1—2 мин (считая от момента травмы). В этот период входит время подготовки и наброса, закорачива­ния, подъема спасателей на опору.

Первую реанимационную помощь необходимо оказывать непосредственно на опоре, или:

- начинать на опоре.

-продолжать во время спуска с опоры,

- продолжать и завершать на грунте.

Оптимальным вариантом служит помощь на опоре двумя спасателями (см. рис, 52). При невозможности этого I РП осуще­ствляется одним спасателем (см. рис. 53).

В подготовительный период входят: замыкание проводов методом наброса, подъем спасал елей на опору, расположение их на элементе (поясе или раскосе опоры), фиксация ремнями, проверка креплений (ремней) на пострадавшем, подтягивание к тому же раско­су, расположение и фиксация его в необходимом положении (в мо­мент травмы пострадавший, потерявший сознание, часто висит на ремнях вниз головой). Иногда приходится осуществлять дополнительное крепление пострадавшего. При первоначальном положении вниз головой пострадавшего следует перевести в нормальное вертикальное положение, и надежно фиксировать ремнями.



Рис. 52. Реанимация на опоре воз­душной .линии (ЛЭП) двумя спасате­лями. Положение кистей рук в замке, па грудине

Основные требования по проведению ИВЛ и массажа сердца в целом аналогичны при действиях на грунте, но методы проведе­ния существенно отличаются в связи с особенностями ситуации, положения на опоре.

В зависимости от обстановки и возможностей на месте про­исшествия, I РП следует проводить по одному из следующих трех вариантов'.

Действия по первому варианту должны проводиться: при за­ведомо известной невозможности спуска пострадавшего с опоры: при программированной неизбежности длительной задержки спуска (иногда до 10 мин и более); в случае вынужденной задерж­ки начала подготовительного периода.

^ В подобных ситуациях весь комплекс реанимации следует проводить только непосредственно на месте происшествия – на опоре ЛЭП!

Оказание I РП двумя спасателями (рис. 52). Спасатель № 1 ется главным, ответственным за оказание всего комплекса I РП. располагается выше, сзади, справа от пострадавшего, как бы «нависая над ним».


Искусственная вентиляция легких.

ИВЛ методом рот в рот. Ладонь левой руки располагается на лбу. Первым, вторым пальцами охватить крылья носа; третий* пятый пальцы расположить вблизи виска. Левой рукой отклонить голову пострадавшего назад до упора (но без насилия!). Одно, временно глубоко вдохнуть, зажать нос пострадавшему первым и вторым пальцами левой руки, ртом герметично охватить его рот сделать сильный глубокий выдох. Сразу после этого освободить рот и нос. В быстром темпе, без пауз, сделать 3-5 вдохов постра­давшему; тут же проверить пульс, при отсутствии его - осуществ­лять массаж сердца. Эти циклы продолжать далее.

^ ИВЛ методом рот в нос. Ладонью правой руки охватить подбо­родок пострадавшего, расположив первый палец у нижнего края од­ной стороны нижней челюсти, четвертый-пятый пальцы - с другой стороны, второй-третий пальцы - на губах. Движением кисти вперед и вверх плотно прижать челюсть, вторым, третьим паль­цами плотно, герметично зажать губы. Одновременно глубоко вдохнуть, герметично охватить ртом нос пострадавшего, резко выдохнуть. Сразу после этого освободить рот и рос. Сделать в быстром темпе 3-5 вдохов пострадавшему. При отсутствии эф­фекта - сочетать ИВЛ с массажем сердца в соотношении 2:15.

Наружный массаж сердца.

Немедленно после осуществления вдохов пострадавшему, спа­сатель должен переместить правую руку к грудине, плечом и лок­тем продолжать фиксировать пострадавшего. Согнуть кисть в лучезапястном суставе, сжать ее в кулак, плотно прижать кулак сред­ними фалангами к нижней трети тела грудины, фиксировать пост­радавшего со стороны спины ногой, находящейся на раскосе, а с передней стороны - плечом и локтем правой руки. Осуществить 15 массажных толчков, прогибая грудину на 3-4 см к позвоночнику в ритме не более 1 толчка в секунду с задержкой на вершине толчка в пределах до 0,5 сек. Циклы реанимации продолжать до полного восстановления дыхания и деятельности сердца.

Можно начать с одиночного удара кулаком в среднюю треть тела грудины, затем проверить пульс на сонной артерии: далее продолжать комплекс реанимации в соотношении 2:15. Контро­лировать эффективность реанимации по пульсу на сонных арте­риях и по зрачкам.

После появления устойчивого самостоятельного дыхания проводится осторожный, но быстрый спуск пострадавшего вместе со спасателем на грунт. Во время спуска контролировать пульс, состояние зрачков; обеспечить, при необходимости, если произошло пшение состояния пострадавшего, осуществление всего комп-а реанимации на ближайшем раскосе опоры и во время спус­ка на грунт.

При неэффективности попыток восстановить деятельность сердца в течение 2-х минут, а также при остановке сердца, прекращении дыхания в процессе оказания I РП, следует, возможно, быстрее спустить пострадавшего и спасателей с опоры на грунт: «реанимацию во время спуска продолжать!

Далее проводить пол­ный цикл I РП на грунте.

^ Необходимо никогда не забывать, что во время спуска попыт­ки оживления следует обязательно продолжать!

Первая медицинская помощь.

Низковольтная травма.

Методы. I МП могут потребоваться при переломах костей, ранениях, ожогах и др. Во всех случаях должны быть обеспечены тепло, покой.

  1. При переломах костей скелета осуществляется транспорт­ная иммобилизация подручными средствами.

  2. При повреждениях сосудов производится остановка кровотечения. Предпочтительно накладывать тугую повязку (поверх стерильной салфетки); в некоторых случаях накладывается жгут (при массивном кровотечении).
    Стерильные салфетки, повязки закрепляются ходами бинта.

  3. На раны, ожоговые поверхности накладывается асепти­ческая или стерильная повязка, закрепляется ходами бинта.

  4. Утеплить пострадавшего (особенно в зимнее время).

5. Вызов врача, машины скорой медицинской помощи.
Срочная щадящая госпитализация.
Высоковольтная травма.

Покой. Сберегательный режим. Тепло.

1. При отрывах конечностей, тяжелых ожогах, ранах осуще­ствляется туалет окружающих здоровых тканей. На воло­систой коже острыми ножницами выстригаются волосы. Кожа вокруг раны обрабатывается бензином (при силь­ном загрязнении), спиртом или ими обоими в той же очередности, затем настойкой йода 5% (каждый раз после высыхания предшествующей жидкости). На раневые поверхности накладываются асептические повязки, закрепляемые ходами бинта.

  1. При переломах костей скелета, обширных ранах, ожогах осуществляется транспортная иммобилизация подручными средствами.

  2. Тщательно утеплить пострадавшего.

  3. Срочный вызов врача, машины скорой медицинской по­мощи.

Срочная щадящая госпитализация.

Глава 8. ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕЙ

В природе фронтальные грозовые атмосферные явления час­то сопровождаются накоплением атмосферного электричества и разрядами его, происходящими в сторону наименьшего сопротив­ления для пробоя. Проводниками молний могут быть антенны (радиоантенны), воздушные телефонные линии, даже клубы дыма из котельных, домов и пр. Поражение молнией может быть дис­танцированным, без непосредственного контакта с проводником, послужившим путем прохождения разряда.

В зоне грандиозного по своим показателям разряда атмос­ферного электричества (напряжением около 1 млн. В, силой тока 100000 А и более) происходит практически мгновенный подъем температуры воздуха свыше 10000°С; возникает мощный свето­вой импульс в виде молнии. Огромное локальное разогревание воздуха сопровождается резким повышением давления - мгновен­но образуется ударная волна, вызывающая своего рода воздуш­ный взрыв мощной разрушительной силы. Распространение удар­ной волны происходит с огромной скоростью и сопровождается «раскатами» грома.

Гигантская температура, сверхмощная электродинамическая сила при поражении горючих объектов (зданий, сооружений, лес­ных массивов и др.) вызывают пожары, разрушения.

Удар молнии вызывает многочисленные поражения, в целом соответствующие высоковольтной электрической травме. При непосредственном поражении молнией возникают мощные судорожные сокращения мышц, сопровождающиеся разрывами их, иногда отрывами сегментов или фрагментов конечностей. Особенно часты глубокие распространенные ожоги III-IV степеней с обугливанием мягких тканей, костей. Ожоги нередко имеют причудливые формы с глубокими углублениями, как бы «карманами». Возможны симметричные или односторонние поражения онечностей - парезы, параличи, нередко ощущения выраженной ышечной слабости; эти изменения могут быть нестойкими, до­вольно быстро исчезающими.

На коже возникают своеобразные «фигуры молнии», «знаки тока», в основном соответствующие разветвлениям сосудов; в некоторых случаях на коже появляется как бы рисунок ткани, фрагментов одежды, прилипших предметов (например, листьев).

Общее состояние пострадавших может быть тяжелым, с по­терей сознания, развитием тяжелого электрического шока, тер­минальных состояний, с последующей смертью. Возможна смерть непосредственно из-за прямого удара молнии.

Последствиями удара молнии в тяжелых случаях могут быть инвалидность или различного рода нарушения деятельности цен­тральной нервной системы на протяжении многих лет.

I МП. Осуществляется так же, как при высоковольтной элек­трической травме.

Основные меры профилактики поражений молнией.

Подавляющее большинство поражений атмосферным элект­ричеством приходится на прямое действие молнии на человека. Поэтому основной задачей служит проявление настороженнос­ти, осторожности и внимания. Предупреждение поражения мол­нией обеспечивается соблюдением ряда очень простых правил во время грозы:




glava-4-anastasiya-zhila-v-svoem-krohotnom-mirke-ucheba-druzya-razvlecheniya-eyo-s-polnim-pravom-mozhno-bilo-bi-nazvat.html
glava-4-biologicheskoe-oruzhie-a-v-turchin-struktura-globalnoj-katastrofi.html
glava-4-chto-takoe-brend-liliya-mamleeva-valentin-perciya.html
glava-4-dyuni-poluraspad-aleksandr-zorich.html
glava-4-eshe-ra-o-krepeline-i-nevroe-ispuga-monografiya-posvyashena.html
glava-4-formirovanie-i-ocenka-sistemi-literatura.html
  • desk.bystrickaya.ru/plan-raboti-na-zimnie-kanikuli-v-2010-2011-uchebnom-godu-pp.html
  • abstract.bystrickaya.ru/2-oe-izdanie-peresmotrennoe-i-dopolnennoe-sovmestnij-proekt.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prezentaciya.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/6poryadok-kontrolya-i-priemki-sistemi-tehnicheskoe-zadanie-na-mezhvedomstvennuyu-integrirovannuyu-avtomatizirovannuyu.html
  • lesson.bystrickaya.ru/pochvoobrazovatelnie-processi-i-razvitie-pochv-vo-vremeni.html
  • klass.bystrickaya.ru/6-rekomendacii-po-ekspluatacii-skvazhin-metodicheskie-rekomendacii-po-organizacii-i-vedeniyu-monitoringa-podzemnih.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/voprosi-predlozhennie-dlya-obsuzhdeniya-osobennosti-uslug-s-uchetom-fgos.html
  • shkola.bystrickaya.ru/ritmicheskie-yavleniya-v-prirode-zemli.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tematika-referat.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/uchebnoe-posobie-omsk-2005-udk-82091075.html
  • report.bystrickaya.ru/izbrat-nelzya-naznachit-vremya-novostej-gudkov-aleksandr-16052005-83-str-2.html
  • lesson.bystrickaya.ru/mrachnij-zhnec-stranica-15.html
  • textbook.bystrickaya.ru/inzhenernoe-obrazovanie-v-rossii-novie-zadachi-tyutorstva.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/ognestrelnoe-oruzhie.html
  • report.bystrickaya.ru/instrukciya-uchastnikam-konkursa-4-informacionnaya-karta-konkursa-16-zayavka-na-uchastie-v-otkritom-konkurse-129-anketa-uchastnika-razmesheniya-zakaza-240-stranica-12.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/nakazanie-po-ugolovnomu-pravu-chast-12.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava-7-vozobnovlyaemie-istochniki-energii-energeticheskoe-obsledovanie.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/proiznosit-slogi-proiznosit-tekst-landishi-na-polyane-masha-i-natasha-uvideli-mnogo-landishej.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-3-spravochniki-obshaya-harakteristika-uproshennaya-sistema-nalogooblozheniya.html
  • crib.bystrickaya.ru/itogi-raboti-regionalnih-otdelenij-soyuza-rabota-po-privlecheniyu-v-chleni-soyuza-yuridicheskih-lic-stranica-4.html
  • crib.bystrickaya.ru/informacionnij-byulleten-administracii-sankt-peterburga-5-656-15-fevralya-2010-g-stranica-35.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/planirovanie-raboti-s-personalom-kadrovoe-planirovanie-celi-i-zadachi-osnovnie-vidi-i-stadii-kadrovogo-planirovaniya-strategicheskoe-planirovanie-kadrov-stranica-8.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/ustanovochnie-lekcii-25-26-yanvarya-2011-goda-dlya-studentov-6-kursa-20102011-uchebnogo-goda-zaochnoj-formi-obucheniya.html
  • paragraf.bystrickaya.ru/vremya-inogda-ochen-polezno-na-vremya-otdalitsya-ot-cheloveka-ili-zamisla-kotorij-vi-hotite-osushestvit-takim-obrazom-vi-mozhete.html
  • writing.bystrickaya.ru/10sudba-sina-den-syaopina-rossijskogo-uchenogo.html
  • turn.bystrickaya.ru/paragrafe-22-trudovie-cennosti-sovremennoj-molodezhi-v-rossii-kak-vazhnejshij-faktor-vliyaniya-na-trudovuyu-motivaciyu.html
  • thesis.bystrickaya.ru/predislovie-avtora-k-opitam-nauchnim-politicheskim-i-filosofskim-stranica-4.html
  • composition.bystrickaya.ru/ohranno-pozharnaya-sistema-s-raspredeleniem-na-razdeli-i-vozmozhnostyu-planirovaniya-l-u-i-s--stranica-6.html
  • university.bystrickaya.ru/gabrielyan-o-s-himiya-8-klass-uchebnik-dlya-obsheobrazovatelnih-uchrezhdenij.html
  • teacher.bystrickaya.ru/glava4-tehnicheskie-kanali-utechki-informacii-kniga-ugrozi-bezopasnosti-informacii.html
  • report.bystrickaya.ru/istoriya-budushego-i-dostatochno-vremeni-dlya-lyubvi-ili-zhizni-lazarusa-longa-robert-hajnlajn-stranica-29.html
  • lecture.bystrickaya.ru/58departament-stroitelstva-i-arhitekturi-merii-goroda-novosibirska-reshenie-ot-24-06-2009.html
  • predmet.bystrickaya.ru/sabati-tairibi-m-maataevti-mahabbat-tairibindai-leder-masati.html
  • esse.bystrickaya.ru/razdel-5-polozhitelnaya-pereocenka-ezhekvartalnij-otchet-po-cennim-bumagam-za-1-kvartal-2008-goda.html
  • esse.bystrickaya.ru/rasskaz-o-pisatele-detstvo-i-nachalo-literaturnoj-deyatelnosti-hirurgiya.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.